张吉平医生的科普号

糖皮质激素是我们正常人体生长、发育、抗炎、调节免疫、抗应激反应等的重要激素。在发热、手术、创伤、急危重疾病状态下，我们机体大量分泌糖皮质激素，帮助我们机体抵抗外界不利因素，降低疾病对我们身体的不利影响。糖皮质激素的分泌受到下丘脑-垂体-肾上腺轴的调控，当我们存在垂体瘤、颅咽管瘤、生殖细胞瘤、垂体炎等下丘脑-垂体疾病，或垂体行手术治疗后，以及存在各种原因导致的原发性肾上腺皮质功能减退时，我们机体正常分泌糖皮质激素的能力就会不同程度的下降，出现糖皮质激素分泌不足的表现，轻者表现乏力、食欲减退、抵抗力低下容易感染，重者发生恶心、呕吐、低血糖、低血压，在感染等应激状态下可能发生休克、昏迷，危及生命。因此，对于确定因垂体-肾上腺疾病导致存在糖皮质激素分泌不足的患者，应该在医师指导下规律用药。对于存在上述疾病的患者，大部分需终身规律使用糖皮质激素，以最小剂量维持，切勿随意停药。遇到发热、感染、手术、外伤等应激状态下糖皮质激素不但不可以停止，反而需翻倍使用。少部分患者可能糖皮质激素缺乏不严重，在身体健康状态下不需要使用糖皮质激素，但当我们机体处于发热、感染、手术、外伤等应激状态下，由于激素的储备功能不足，需短期试验糖皮质激素。新冠病毒感染可能导致我们出现发热、肺部感染，因此对于因垂体-肾上腺疾病平时使用糖皮质激素患者，一旦发生发热等情况，可自行将平时服用糖皮质激素剂量翻倍。一旦出现恶心、呕吐、高热不退、反应迟钝等情况意味着病情可能进一步加重，有诱发垂体、肾上腺危象可能，需及时就医；对于平时不需要服用糖皮质激素的垂体-肾上腺疾病患者，感染后可能存在相对糖皮质激素缺乏，因此一旦有乏力、食欲明显减退等表现，建议短期使用糖皮质激素至发热痊愈。一般推荐强的松剂量为5mg1/日，在服药2周内的患者可以在痊愈后随时停药，但若服药超高两周，不可随意停药，需在医师指导下缓慢停用。

随着体检的普及，甲状腺结节的发现率逐渐升高。甲状腺结节属于常见病、多发病，经B超发现甲状腺结节的患病率达20%—70%，但其中90%的结节均为良性，不需要药物干预及手术治疗，而目前人们对自我健康的重视及不正确的就诊，我国甲状腺结节的手术治疗率逐年攀升，尤其在地方医院，出于医院效益的提升，直接行手术切除治疗甲状腺结节，而不行相关检查检查，不行结节评估。 对于甲状腺结节，我们首先判断的是其有无功能，其次进一步鉴别结节的良恶性。当我们发现甲状腺结节时，首先行甲状腺功能检查。大部分甲状腺结节没有功能，少部分结节为毒性腺瘤，会导致甲亢。若结节有功能基本可判断为良性，在B超检查后可进一步行核素扫描，进一步明确甲亢是否为结节导致。之后治疗上，可选择手术，亦可选择碘131治疗。对于无功能的结节，接下来我们的重点就是鉴别良恶性。 甲状腺结节良恶性的鉴别，首先是病史，以下病史情况增加了结节恶性的风险：(1)童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；(2)全身放射治疗史；(3)有分化型甲状腺癌既往史或家族史；（4）年龄小于15岁或大于70岁；（5）男性患者。其次是症状，以下症状增加恶性结节风险：(1)结节生长迅速，且直径超过2cm；(2)伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变(炎症、息肉等)；(3)伴吞咽困难或呼吸困难；(4)结节形状不规则、与周围组织粘连固定；(5)伴颈部淋巴结病理性肿大。再次是结合超声检查进一步判断结节良恶性，在超声性提示结节恶性分析的特征有：(1)实性低回声结节；(2)结节内血供丰富，血流紊乱；(3)结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；(4)微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；(5)伴有颈部淋巴结超声影像异常。其中超声表现下的微小钙化、结节边缘不规则、结节内血流紊乱三者提示恶性病变的特异性高，但单一1项提示恶性的特异性较差，因此当我们不能拿彩超的1项异常就过分紧张，急于手术。 对于通过病史、症状、彩超检查结果评估了结节良恶性可能后，接下来就是进一步处理。首先，对于考虑良性的结节，我们建议患者定期复查彩超即可，短半年复查一次，长1年复查一次，动态观察结节的变化。对于良性结节目前询证医学证据表明并没有药物来治疗，因此不建议患者乱用药物来达到缩小结节的目的。其中，甲状腺激素抑制治疗可能能使得良性结节缩小，但停药后结节反弹可能性较大，且仅仅适合TSH相对偏高的患者，因此临床上不常规推荐使用，但出于鉴别结节良恶性性手段，可短期使用。此外，目前射频消融术逐渐普遍用于甲状腺良性结节的治疗，但治疗前建议常规行病理检查。此外，对于囊性的结节，99%可能是良性的，如果结节相对大，可选择酒精注射硬化治疗。在良性结节随访过程中，出现以下情况可考虑手术：(1)结节直径>3cm、出现局部压迫症状或明显影响美容者；(2)合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；(3)肿物位于胸骨后或纵隔内；(4)结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素；(5)因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者。如随访中未发生上述情况，但发现结节明显生长，即结节体积增大50％以上，或至少有2条径线增加超过20％(并且超过2mm)，建议行甲状腺结节细针穿刺。其次，对于临床怀疑良性与恶性可能的结节，不能明确诊断，此时可考虑甲状腺细针穿刺。甲状腺细针穿刺是敏感性和特异性最高的判断结节良恶性的指标。高度怀疑恶性的结节，可直接考虑手术切除，但若患者同意，且有甲状腺穿刺的条件，我们还是建议先行穿刺病理检查，因其病理结果有利于指导手术方式的选择。在甲状腺恶性结节行手术治疗后必然导致甲状腺功能减退，因恶性结节要切除甲状腺大部分。这些患者手术后往往不能及时到内分泌科评估病情，导致病情复发。手术后，部分患者需行碘131清甲治疗或清灶治疗，大部分患者需使用甲状腺激素达到抑制肿瘤复发的目的，这均需要内分泌的定期随诊来进行评估。 甲状腺结节患病率高，恶性度低，同时恶性的甲状腺结节经过正规的治疗亦能达到治愈的目的，因此希望广大患者正确认识该疾病，正确的诊治。在这里，我建议患者按照以下流程对甲状腺结节进行正确的诊治：发现甲状腺结节——内分泌科评估功能及鉴别良恶性（3个5原则，即病史的5点，症状的5点，B超的5点）——内分泌医师确定是否行细针穿刺——需手术患者推荐至外科——手术后内分泌的随诊。

许多疾病的疗效评估是靠患者的症状或到医院进行抽血或其他检查方能评估。而糖尿病患者的血糖控制疗效的评估不能依赖自我感觉。同时，糖尿病属于慢性病，每月，每周，甚至每天我们的血糖都是变化的，不可能时时刻刻去医院检查。因此糖尿病患者需要通过自我血糖监测来评估降糖治疗的疗效。同时通过自我血糖监测可帮助糖尿病患者及时了解自己的疾病状态，督促自己改变不良的生活方式，为医生提供更好调整降糖治疗方案的依据，从而达到理想的血糖控制。相信好多糖尿病患者都不愿意每天监测血糖，而且许多糖尿病患者也不需要每天监测血糖。为了更好的有效监测血糖指导治疗，又不增加患者监测血糖带来的痛苦，现就血糖监测的频率指导如下：1、使用多次胰岛素降糖治疗的患者，如每天3到4次胰岛素注射的患者，建议每周监测一次空腹、三餐后2小时、睡前5次血糖。若存在低血糖发生，则每周监测一次三餐前、三餐后2小时、睡前7次血糖，若夜间有低血糖发生，还需监测夜间00时、03时血糖。2、使用两次预混胰岛素降糖治疗的患者，建议每周监测2次空腹及晚餐前血糖。该两点血糖控制达标情况下每2周监测1次空腹及三餐后2小时、睡前5次血糖。3、使用基础胰岛素患者，每周监测2-4次空腹血糖，空腹血糖控制达标情况下每2周监测一次空腹、三餐后2小时、睡前5次血糖。4、使用口服药降糖的患者，建议每周监测2次空腹及三餐后2小时血糖5、对于1型糖尿病因血糖波动较大，胰岛素治疗的妊娠合并糖尿病患者因血糖要求控制严格，需增加血糖监测频率，建议每周监测2-4次三餐前及三餐后2小时、睡前血糖。6、所监测的血糖应该使用血糖监测记录本进行记录，在就诊时提供给医生作为调整治疗方案的参考依据。同时建议在就诊前2天连续监测三餐前及三餐后2小时血糖2次，避免因饮食、活动等生活方式的偶然性导致血糖一过性的波动造成误判。

低钾血症是内分泌常见急诊，也是内分泌最简单也最复杂的疾病。说其简单是因为大部分低钾血症病因很容易判断，说其复杂是因为低钾血症病因涉及内分泌多种激素与代谢调节失衡。那么得了低钾血症怎么办呢？首先，要明确低钾血症的病因。低钾血症的病因从钾的来源与去路分为钾摄入不足、钾丢失过多、钾向细胞内转移增加。1）钾摄入不足常见原因有手术后禁食、不能进食或进食量少的患者；2）钾丢失过多分为皮肤丢失、消化道丢失、肾脏丢失。皮肤丢失钾过多主要见于大量出汗的患者，尤其是高温工作的工人。消化道丢失钾过多见于频繁恶心、呕吐，急慢性腹泻，胃肠手术后放置引流管的患者。肾脏丢失为慢性低钾血症最常见也最复杂的疾病，涉及病因包括服用排钾利尿剂、肾小管酸中毒、范可尼综合征、继发及原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、表象性盐皮质激素增多症、先天性肾上腺皮质增生及Liddle综合征、Batter综合征、Gitelman综合征等遗传性疾病。3）钾向细胞内转移增加见于周期性低钾麻痹、甲状腺功能亢进症、代谢性碱中毒。虽然低钾血症病复杂，但大部分患者根据其症状可做成判断，如出现明显肢体无力的患者往往提示其血钾为急性下降，因此其病因多为周围性低钾麻痹、甲状腺功能亢进症、皮肤及消化道丢钾。其中甲状腺功能亢进症常伴有心慌、出汗、消瘦、甲状腺肿大等症状，甲状腺功能检查可确诊；皮肤及消化道钾丢失过多往往有典型的相应疾病病史。在排除上述疾病再结合患者轻中年发病，一般首先考虑周期性低钾麻痹。对于肾性失钾，因病因复杂，且患者长期低血钾，患者常无明显肢体无力症状，需通过血气分析，肾素-醛固酮，皮质醇，ACTH，性激素，肾上腺CT等特殊检查方能确定。其次，确定病因后进行低钾血症的治疗。对于钾摄入不足、皮肤丢钾、消化道丢钾导致的低钾血症，口服或静脉补充氯化钾即可，同时针对原发病进行治疗。对于甲亢导致的低钾血症主要诊断甲亢进行治疗。对于周期性低钾麻痹导致的低钾血症无特效药物，主要是通过对患者进行教育，去除可能的诱发因素，减少低钾麻痹的发生。对于肾性失钾，主要在明确诊断后对于病因进行治疗，一般治疗有特效药物，治疗效果理想。因此，得了低钾血症需及时内分泌专科就诊，通过详细的病史询问及必要的实验室检查明确病因，然后针对病因进行有效的治疗。病因明确是前提，针对性治疗是保障。本文系张吉平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

许多糖尿病患者因血糖控制不良住院调整血糖，住院期间血糖控制良好，但出院后血糖难以控制，出现血糖升高或有频繁低血糖的发生。患者容易困惑，医师有时也难以解释。其实大部分血糖升高的原因需要患者进行自我分析找到原因，少部分需医生进行调整方案。因此下面就对门诊患者在合理降糖治疗基础上出现的血糖异常原因进行简述，帮助患者自我管理，自我分析，找到血糖升高或低血糖的原因，及时、合理的调整治疗方案。第一，患者自身生活方式的原因。我们知道，糖尿病治疗的基础是饮食治疗及运动治疗。患者必须自我进行生活方式的控制，坚持规律的饮食习惯和运动习惯。无论服用口服药降糖的糖尿病患者还是使用胰岛素降糖治疗的糖尿病患者，药物的剂量均是固定的，如果饮食及运动不规律，今天多吃，明天少吃，一顿饭吃饱，下一顿饭又想控制不愿意吃，那药物的疗效是有限的，必然导致原剂量的药物不能控制摄入增加的食物带来的血糖升高，出现高血糖，或者药物的剂量维持不变是进食量较前减少，必然导致药物剂量相对过大从而出现低血糖。同样的道理，运动是可以降低血糖的，如果今天运动量大，血糖容易控制。而隔天相同的时间运动量减少，那么血糖必然升高。因此糖尿病患者必须坚持相对固定的饮食量及运动量，节制自己的不良生活习惯，勿任意加餐、饮酒，坚持一日三餐，坚持固定的时间进行固定量的运动。第二，患者精神情绪的原因。精神紧张，生气等不良情绪均可导致血糖的升高。对于年轻的糖尿病患者，往往因为工作、学习等原因，精神紧张，压力大，作息时间无规律，熬夜，遇事情绪易激动，导致血糖难以控制，波动较大。对于此种情况我们建议必须进行自我情绪管理，通过积极参加体育活动适时释放生活压力，提倡培养阅读习惯，提高自身修养。第三，患者对疾病的重视不足。大部分糖尿病患者在非严重高血糖时并无明显不适，因此患者往往不重视用药的规律性及血糖监测的必要性，往往任性而为，漏服药，或者不按照医嘱用药，不能坚持用药，不定期监测血糖。对于此种情况我们建议患者通过住院期间的患者教育及网络、书籍了解糖尿病的基础知识，重视糖尿病的危害性。同时，需要家属成员的共同努力，起到监督及督促的作用。第四，疾病本身的原因。对于1型糖尿病及病史超过10年的2型糖尿病，往往胰岛功能差，身体本身丧失了对于血糖的调节能力，高血糖时不能通过自身胰岛素分泌增加来降低血糖，低血糖时不能分泌足够的升糖激素升高血糖，只能完全依赖外源性药物控制血糖。而任何药物都有其相对固定的药物最强作用时间、持续时间，因此这部分患者的血糖必然容易波动。此种情况我们建议患者更为严格的固定饮食及运动，规律用药。同时，多监测血糖，发现血糖波动的规律性，根据血糖情况及时调整药物剂量。对于这部分患者中需使用胰岛素的患者建议尽可能使用餐时胰岛素联合基础胰岛素，有条件的患者可以使用胰岛素泵降糖治疗。第五，药物本身的原因。我们知道降糖的口服药有种类繁多。有些药物以降低空腹血糖为主，有些药物以降低餐后血糖为主，有些药物对空腹及餐后血糖均有很好降糖作用，因此需根据患者血糖升高的不同类型合理选择药物。同时，胰岛素也有不同的剂型，包括短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、预混胰岛素，也需要根据患者的血糖特点及胰岛功能残余情况选择不同的胰岛素类型方能减少血糖波动。第六，其他因素的影响。这些因素包括其他药物对血糖的影响，糖尿病患者在感染、手术等情况下发生应激性血糖升高。此种情况需结合患者的所用其他药物对血糖影响的大小、感染的严重性、手术的大小及手术的方式及时调整原有降糖方案，方能使血糖恢复正常。总之，影响血糖的因素众多，糖尿病患者在血糖发生异常升高时不要急于调整治疗方案，不妨先从自己身上找找原因，找到原因后及时更正。若排除自身的原因我们建议尽快就诊，在医生的帮助下调整降糖治疗方案。我们相信通过良好的生活习惯、健康的理念、合理的饮食、适当的运动、规律服药降糖药、定期自我监测血糖，糖尿病患者是可以将血糖控制在理想的范围内的。本文系张吉平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

糖尿病胃轻瘫是糖尿病患者最常见的消化道并发症，属于自主神经病变，临床发病率较高，约30%-50%的患者存在不同程度的糖尿病胃轻瘫，如果通过特殊的检查来确诊，则发病率将更高。糖尿病胃轻瘫的临床表现主要有早饱、腹胀、频繁恶心、呕吐、腹痛等症状，严重者影响进食，导致糖尿病患者生活治疗下降，营养不良，同时由于进食、食物消化吸收的障碍将导致不可预测的血糖波动，加大血糖控制的难度。 对于糖尿病胃轻瘫的诊断，由于其属于功能障碍性疾病，因此在诊断是必须排除器质性疾病，包括肝脏、肾脏功能障碍，胆囊疾病，胰腺疾病，肠梗阻，肾上腺功能减退等疾病。同时，由于糖尿病胃轻瘫属于神经并发症，必须找到其他神经损害的证据，如糖尿病导致的下肢神经病变、心脏自主神经病变（静息性心动过速、体位性低血压等、心率变异性下降等）、糖尿病异常出汗等。在临床上，对于糖尿病患者，在排除上述疾病并找到其他神经损害的证据基本可做成临床诊断，但确诊有赖于放射性核素扫描、胃电图、胃排空率测定等特殊检查。由于受到设备及创伤性检查的限制，这些特殊的检查并未在临床普遍开展。 对于糖尿病胃轻瘫的治疗。首先控制血糖是基础，因高血糖本身可抑制胃排空，因此糖尿病患者应该积极控制血糖，避免糖尿病胃轻瘫的发生。其次，饮食治疗是糖尿病胃轻瘫治疗的关键，对于此类患者，应该少食多餐，同时避免食用富含纤维素和容易形成胃石的食物，包括大白菜、芹菜、山药、柿子、坚果、草莓等。限制每日蔬菜摄入量，一般每日蔬菜摄入量限制在半斤左右。症状严重患者仅给予流质饮食，必要时给予鼻饲。再次，给予促进胃肠蠕动治疗，糖尿病胃轻瘫的根本原因是胃动力不足，因此治疗时应给予促进胃肠蠕动药物，这些药物包括胃复安、多潘立酮、莫沙必利等，上述药物无效可使用胃动素受体激动剂如红霉素、阿奇霉素等，但此类药物属于抗生素，长期使用可导致菌群失调，同时可能有一定肝损害，因此不作为首选药物。最后，由于糖尿病胃轻瘫属于神经病变，可使用甲钴铵营养神经、硫辛酸抗氧化等治疗，促进胃肠道自主神经髓鞘的修复。 糖尿病胃轻瘫虽然发病率高，发病者较为痛苦，但经过上述治疗后患者症状大多能得到有效改善。不过，此类患者病情容易反复。常见反复诱因为情绪波动及饮食不当。大部分患者可能因生气、吵架等导致病情加重，或因长期情绪抑郁导致病情改善困难，因此医生，尤其是家属的鼓励、关心对于治疗也是必不可少的环节。本文系张吉平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

性早熟是内分泌及儿科门诊常见疾病，但对于性早熟患者的家属往往走两个极端，一种是在平时生活中不重视孩子的发育情况，导致错过治疗时机；另一种情况是对孩子早熟情况过分担心，过度治疗。下面我就性早熟的诊断、分类及病因、治疗原则做一个简述。 性早熟是指女孩8岁之前、男孩在9岁之前出现第二性征发育，或女孩在10岁前月经初潮。主要表现为女孩出现乳房发育、阴毛出现、卵巢及子宫增大、月经来潮，男孩出现睾丸增大、阴毛出现、遗精等表现，且男孩、女孩均出现身高增加加速，骨骺闭合提前，骨龄提前，从而导致最终身材矮小。 性早熟是因为各种原因导致体内性激素水平异常升高，从而导致发育提前。根据其性激素分泌增高的发生机制不同，我们把性早熟可分为真性性早熟（又称为中枢性性早熟，GnRH依赖性性早熟）、假性性早熟（又称周围性性早熟，GnRH非依赖性性早熟）、青春期发育的变异（又称不完全性中枢性性早熟）。 对于一个性早熟的患者，我们首先是判断是否存在性早熟，其次是需区分真性性早熟还是假性性早熟，再进一步明确性早熟的病因。对于真性性早熟，从临床表现上与假性性早熟的最大不同在于存在性腺的发育，即女孩出现卵巢增大，男孩出现睾丸增大。而假性性早熟虽然出现第二性征提前，但性腺仍处于未发育状态。在实验室检查方面，由于真性性早熟是GnRH依赖性的，实验室检查提示性激素升高（男孩为睾酮，女孩为雌激素）的同时促性腺激素（LH，FSH）亦升高，而假性性早熟性激素升高，促性腺激素仍低下。但是，由于促性腺激素是脉冲式分泌的，基础的性激素测定往往很难将二者区分开来，因此GnRH兴奋使用是区别真性性早熟与假性性早熟的必须检查手段。 在真性性早熟的病因中，一个很重要的原因是由于颅脑肿瘤导致，因此对于真性性早熟的患者垂体核磁是必不可少的检查手段。其次，真性性早熟中，女孩发病率较高，但其中2/3的患者是特发性的，也就是非器质性病因导致的，所以肿瘤少见。而在男孩中恰恰相反，2/3的患者是因为肿瘤导致，因此对于男孩的真性性早熟应该引起足够的重视，积极进行病因的寻找。 在假性性早熟的病因中，主要是由于卵巢、睾丸肿瘤、摄入外源性激素导致，其次，先天性肾上腺皮质增生亦是常见病因，因此需检查肾上腺皮质功能。 对于真性性早熟与假性性早熟的治疗，病因明确者需针对病因积极治疗，但对于特发性真性性早熟，治疗的目的主要是使出现的第二性征退化，抑制骨骼的过快成熟，改善成年后的终身高。因此，在治疗前需评估是否能达到上述目的，如果患儿目前身高与骨龄身高相当，预测终身高在平均成人身高，或者女孩骨龄已达12.5岁，男孩骨龄已达13.5岁，预期治疗后改善成年终身高效果不显著者可不给予治疗。 青春期发育的变异，包括单纯乳房发育、单纯月经初潮提前、单纯阴毛早现，此类情况发生的确切机制尚不清楚，但患者临床表现单一，无明显身高增长过快，无明显骨龄提前，对于成年后的最终身高无明显影响，且大部分患者症状属于自限性，可自行好转，一般不需要药物治疗，定期随诊观察即可。本文系张吉平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在众多的糖尿病人群中，85%以上的患者是2型糖尿病。对于2型糖尿病患者而言，高血糖导致的危害主要在于其慢性并发症。而慢性并发症中影响患者生命或者导致糖尿病患者寿命下降的主要并发症在于糖尿病肾病。因此对于糖尿病肾的治疗是糖尿病患者比较关心的问题。糖尿病肾病患者往往只关注其本身的肾脏病怎么治疗，有没有什么特效药物来治疗，今天就对糖尿病肾病的治疗做一个介绍。首先，当糖尿病患者罹患肾脏病之后，首先应该明确肾脏出问题的原因是否是糖尿病导致。对于这一问题需临床医生通过病史、年龄、眼底检查、肾脏彩超、尿常规、尿微量白蛋白等检查做出判断。一般糖尿病患者病程10年以上才会因糖尿病而出现肾脏损害，同时糖尿病患者因高血糖出现肾脏损害的同时往往同时伴有眼底的糖尿病损害，当病程、眼底检查与肾脏疾病病情相一致时方能做出较为肯定的诊断。因糖尿病患者往往合并高血压、高血脂、动脉粥样硬化等疾病，这些疾病本身亦可导致肾脏损害，因此当糖尿病患者出现肾脏损害，合并严重高血压，肾功能在短期急剧恶化，尿常规出现血尿，糖尿病病程又较短时，需排除其他病因导致的肾脏损害。其次，在明确糖尿病肾病后，针对糖尿病肾病进行治疗。对于糖尿病肾病的治疗：第一，生活方式的干预：包括限制蛋白摄入，限制盐摄入，控制体重，适当运动，戒烟。在限制蛋白摄入方面，要求优质蛋白饮食，主要限制植物蛋白摄入，动物蛋白摄入在微量蛋白尿期控制在0.8-1.0g/kg/天，大量蛋白尿及肾功能不全患者每日动物蛋白摄入控制在0.6-0.8g/kg/天，当出现严重低血浆蛋白患者蛋白摄入可增加到1.0g-1.5g/kg/天。在盐的摄入上，即使无肾脏病的糖尿病患者每日盐的摄入不超过6g，对于有糖尿病肾病及有高血压的糖尿病患者，每日盐的摄入控制在3至4g。同时，由于肥胖本身加重肾脏负担、导致胰岛素抵抗等等，因此糖尿病肾病患者需通过饮食控制及合理运动来控制体重。对于轻度糖尿病肾病患者的运动与一般糖尿病患者无区别。但对于出现明显水肿及视力减退的患者运动量力而行，不能勉强为之，不然可能增加糖尿病足及视网膜出血风险。最后，在生活方式干预方面需强调的就是戒烟，戒烟应该是任何疾病都应该提倡的生活方式干预措施，正是因为任何疾病都强调戒烟，因而患者往往不重视。烟草可导致人体大血管和微循环的损伤，是糖尿病肾病发生发展的独立危险因素，是糖尿病患者预防或控制糖尿病肾病进展的重要措施。第二，积极控制血糖、血压、血脂。对于糖尿病肾病而言，其根本为高血糖导致，因此即使现在肾脏疾病为主，但仍不能忽略根本，应该积极控制血糖。控制血糖的时候，需注意个体化，对于年龄较大，合并心血管疾病的患者血糖控制应该宽松。对于年龄较轻患者应该尽可能达到糖化血红蛋白小于7%的控制目标。在控制血糖的时候，糖尿病肾病患者最为关心的就是能不能继续服药口服药，是否需必l须打胰岛素。这里需要强调的是，糖尿病肾病患者在轻度肾功能不全情况下（肾小球滤过率>60ml/min）不影响任何口服降糖药的选择，只要合理用药，达到理想血糖控制即可。广大患者还有一个较为常见的认知错误就是二甲双胍在罹患糖尿病肾病不能服用，这完全是错误的。二甲双胍除了降糖之外，还可以改善胰岛素抵抗、减轻体重、保护血管内皮细胞，从而对于糖尿病肾病患者有利无害。只有到了肾功能不全中晚期患者（肾小球滤过率小于45ml/min）时才因为会影响二甲双胍的排泄，故而不能服用。同时，糖尿病肾病患者在积极控制血糖的同时，为延缓肾脏损害，也需要积极控制血压、血脂，使得血糖、血压、血脂均控制达标方能延缓病情进展，单纯控制血糖或血压、血脂，均不能达到理想治疗效果。在血压的控制上，首选ACEI、ARB类药物，血压控制不良时加用钙离子拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂等药物。血脂的控制目标，不能单纯以化验单的参考值为目标，应该使得低密度脂蛋白<2.6mmol/L为目标值，而且通过定期复查及时作出药物调整。第三，其他药物治疗：因糖尿病肾病属于糖尿病的微血管并发症，因此可使用改善微循环药物延缓病情发展。此类药物包括前列地尔、胰激肽原酶、羟苯磺酸钙等。当然，这些药物并非单纯针对糖尿病肾病，而是几乎针对糖尿病所有并发症，因此这些药物并非特异性治疗药物。第四，中药治疗：传统中药对于减少尿蛋白、抑制肾功能恶化有一定疗效。这些药物包括血栓通、金水宝、雷公藤等药物。当然，这些药物目前尚缺乏足够的医学证据，在使用的同时只能作为辅助用药，不能偏听偏信，忽略最起码的血糖、血压、血脂的控制。总之，对于糖尿病肾病的治疗，是一个综合治疗过程，慢性治疗过程，长期治疗过程。同时，对于糖尿病肾病的治疗并无特效药物，需根据患者情况选择合适的治疗方案。希望广大患者不能顾此失彼，盲目使用所谓针对肾脏病治疗的偏方，而忽略根本问题。当病情发展到一程度，最终需肾脏替代治疗，也就是老百姓广泛所熟悉的透析。

先天性甲状腺功能减退症是指出生后新生儿发生的甲状腺功能减退。依据病变的发生部位我们分为原发性和继发性，依据病情的最终转归我们分为持续性和暂时性。所谓原发性甲减，即甲状腺本身的疾病所致，其特点为血促甲状腺激素(TSH)升高和甲状腺激素降低，甲状腺先天性发育异常是最常见病因。继发性甲低病变部位在下丘脑和垂体，又称中枢性甲低，特点为甲状腺激素降低，TSH正常或者下降，较为少见。 所谓持续性甲减，指甲状腺激素持续缺乏，患儿需终生替代治疗，病因大部分是由于甲状腺先天发育不良导致，其次还有甲状腺激素合成酶的缺乏。暂时性甲低指由于母亲或新生儿等各种原因，致使出生时甲状腺激素分泌暂时性缺乏，甲状腺功能可恢复正常的患儿。其发生原因常见于母亲甲亢服用抗甲状腺药物、早产儿、低体重儿、母亲或新生儿缺碘或碘过量等情况。这里需要强调的是，母亲服用抗甲状腺药物过量可能导致新生儿甲减，但是，更多的情况是母亲甲亢未控制或控制不好，新生儿可能发生甲亢，也可能发生甲减，而且此种情况下新生儿甲减的发生率相比甲亢的发生率要高。先天性甲状腺功能减退是引起儿童智力发育及体格发育落后的常见小儿内分泌疾病之一，后果严重。但其是可预防、可治疗的疾病。由于天性甲低患儿在新生儿期可无特异性临床症状或者症状轻微，如仅仅表现为少哭、嗜睡、吸允力差、新生儿黄疸不退等非特异性症状，因此对新生儿进行筛查是早期发现先天性甲低的主要方法。在这里需要强调的是，我们对于新生儿甲状腺功能减退的筛查时间是在出生后72小时，因为正常胎儿出生后，其激素调节功能不全，为适应周围相对母亲子宫内较低的环境温度，其甲状腺功能表现为TSH升高和甲状腺激素升高，这种生理性的异常状态一般在72小时后恢复，所以我们选择在出生后72小时后再进行筛查。对于先天性甲状腺功能减退的治疗，主要是补充甲状腺激素，首选左甲状腺素片。但家长往往认为小孩那么小，是不是需要吃的药物剂量很小，这完全是认识的错误。恰恰相反，年龄越小的小孩其甲状腺激素的量反而更大，我们是根据体重计算药量的，大约每公斤体重5-15ug不等，需根据具体情况确定。对于持续性甲减需终身服药，不同年龄段服药剂量不同，需根据甲状腺功能检查结果调整。对于暂时性甲状腺功能减退，一般不需要治疗，但如果持续监测TSH>10mIU/l，我们建议治疗。由于3岁后的甲状腺激素缺乏对于智力发育的影响较小，因此对于暂时性甲状腺功能减退患儿或不能确定是否为持续性甲状腺功能减退患儿，我们可以在3岁后停药观察6周，后复查甲状腺功能，最终确定是否继续服药。

妊娠期由于胎盘分泌的激素的影响及免疫功能变化，妊娠期甲状腺减退的诊断不同于非妊娠妇女。同时，由于甲状腺功能对胎儿及母体均有明显影响，因此对于妊娠期甲状腺功能减退的治疗已经引起人们足够的重视。但是如何治疗，该不该治疗仍是广大患者困惑的主要原因。 妊娠期甲状腺功能减退分为三种类型：临床甲状腺功能减退，亚临床甲状腺功能减退，低甲状腺素血症。下面分别对于不同的情况进行简述。 第一，临床甲状腺功能减退，即甲状腺激素降低（FT3、FT4降低），促甲状腺素升高（TSH升高）。由于母体的甲状腺激素是孕早期胎儿神经系统发育的重要激素，母亲甲状腺激素缺乏可导致胎儿大脑发育障碍，出生后出现智力减退，因此对于临床甲状腺功能减退应积极治疗，尤其是在孕早期，发现即刻治疗，越早治疗越好。 第二，亚临床甲状腺功能减退，即甲状腺激素正常（FT3、FT4正常），促甲状腺素升高（TSH升高）。但对于此种情况又分为两种不同的类型。对于甲状腺过氧化物酶阳性（TPOAb阳性）的母亲应该积极治疗。对于TPOAb阴性母亲，由于缺乏足够有说服力的临床研究，甚至临床研究结果不一致，因此目前国内及国外对于TPOAb阴性的亚临床甲状腺功能减退不推荐也不反对进行治疗，但建议定期复查，每4周进行监测，如果发展为临床甲状腺功能减退及时治疗。 第三，低甲状腺素血症，即促甲状腺素正常（TSH正常），但甲状腺激素降低（FT4降低）。对于这种情况情况的发生，大部分是由于孕期碘摄入不足，且治疗的利弊可能相等，因此目前指南不常规推荐治疗，建议定期复查。对于持续进行性下降情况，个人经验还是应该给予治疗。 此外，我们在临床上还常见到甲状腺激素及促甲状腺激素均正常（FT3、FT4正常，TSH正常）但甲状腺过氧化物酶升高（TPOAb升高）的情况。由于妊娠前3个月残留的甲状腺激素能够满足妊娠需要，因此对胎儿早期神经系统的发育没有明显影响，所有指南一般不推荐治疗。但TPOAb参与了甲状腺组织的破坏，在妊娠中晚期可能出现亚临床甲状腺功能减退及临床甲状腺功能减退，因此需要定期监测，出现TSH升高时及时给予治疗。个人的临床经验认为，由于目前的临床研究表明TPOAb阳性增加流产、早产的风险，如果既往有早产、流产病史的患者应该给予治疗。